整理自《临床护理技术规范（基础篇）第二版》。
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第二章 护理评估
& 第一节 护理评估原则
1. 体温测量与评估
A
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 患者入院首次评估与记录 |
随病情和治疗进展动态评估 |
8h内 |
| 体温测量频率 |
新入院患者（4、3、2） |
每天4，连续3，正常后改为每天2 |
| 体温测量频率 - 手术患者 |
术前1d（晚8点） |
20:00 测体温 |
|
手术当天（早1次） |
早晨1次 |
|
术后（4、3、2）【同新入院】 |
每天4，连续3，正常后改为每天2 |
| 体温测量频率 - 高热患者 |
38.5℃以上 |
每4h 1次 |
|
降至38.5℃以下 |
每日4次 |
|
降至正常水平 3d后 |
每日2次 |
| 体温测量频率 - 危重患者 |
密切观察，采取降温措施后 |
30min重测 |
| 测量前30 min |
避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等 |
30 min |
| 测量体温前 |
体温计汞柱甩至 |
35℃以下 |
B
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 测量口温（3） |
储汞槽端斜置于舌下热窝 |
3min |
| 测量肛温（3） |
肛表插人肛门，固定放置 |
3~5 cm；3 min |
| 测量腋温（10） |
置于腋下，屈臂过胸 |
10min |
| 体温计使用后消毒（5，30，冷开水） |
浸泡于消毒液中 |
5min |
|
取出放入另一消毒液容器中 |
30min |
C 成人体温平均值及正常范围
| 部位 |
平均值 |
正常范围 |
| 口温 |
37.0 ℃ ( 98.6 °F ) |
36.3 ~ 37.2 ℃ ( 97.3 ~ 99.0 °F) |
| 耳温 |
37.0 ℃ ( 98.6 °F ) |
36.0 ~ 37.5 ℃ ( 96.8 ~ 99.5 °F) |
| 肛温 |
37.5 ℃ ( 99.5 °F ) |
36.5 ~ 37.7 ℃ ( 97.7 ~ 99.9 °F) |
| 腋温 |
36.5 ℃ ( 97.7 °F ) |
36.0 ~ 37.0 ℃ ( 96.8 ~ 98.6 °F) |
| ！ 不成熟的快速记忆 |
口耳37，986；肛腋0.5浮动 |
前两位固定36~37，看小数点
口32、耳05、肛57、腋00 |
D 体温异常及其程度
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 发热* |
腋下超过 37.0℃ 或 口腔超过 37.5℃ ，一昼夜体温波动 1℃以上 |
腋37；口37.5；波动1 |
| 耐受体温 |
机体最高 |
40.6~ 41.4 ℃ |
2. 皮温测量与评估
A 皮温测量与评估
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 皮温值（3~5） |
正常 |
33~35℃ |
| 皮温差（1~2） |
与邻近组织 |
1~2℃ |
| 室温要求（0~2） |
电子皮温机（计）、秒表 |
30~32 ℃ |
| 提示有血管危象（>2~3） |
观察局部皮肤颜色和肢端感觉 |
皮温差> 2 ~3℃ |
3. 新生儿体温调节与评估
A 新生儿体温测量（新生儿禁止用口腔测量体温）
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 新生儿 肛温测量（1~ 3；6.5~ 7.5） |
时间：1~3 min；正常：36.5~37.5℃ |
1~ 3min；36.5~ 37.5 ℃ |
| 新生儿 皮肤(体表) 测量（5~ 10；6~ 7） |
时间：5~10 min；正常：36.0~37.0℃ |
5~10 min；36~37 ℃ |
|
|
|
| 测量方法 |
|
|
| 肛温（不超2cm） |
润滑的肛测温计，水银端，轻插入肛门 |
不超过2cm |
| 背部：体温计水银瑞，颈后部插入（5~6） |
脊柱与肩脾骨之间（斜方肌），背部紧贴床褥 |
5~6cm |
|
|
|
| 定时测量体温 |
体温 未恢复正常和稳定之前 |
至少每小时1次 |
|
体温正常后（注意保持体温在36.0~ 37.0℃） |
每4h测1次 |
|
|
|
| 新生儿正常中心体温（肛温） |
WHO定义 |
36.5~37.5 |
| 体温过低（轻）(36) |
WHO定义 |
36~36.4 |
| 体温过低（中）(32) |
WHO定义 |
32~35.9 |
| 体温过低（重）(低于32) |
WHO定义 |
32以下 |
| 体温过高（高于37.5） |
高于正常范围 |
高于37.5 |
| 体温不稳 (36~39) |
环境温度恒定 |
36~39 波动 |
4. 脉搏测量与评估
A
| 主干 |
补充 |
数字 |
| 成人*（60~100） |
安静状态 |
60~100次/min |
| 测量脉搏前 |
剧烈运动、情绪激动、哭闹 |
休息15~30min |
|
|
|
| 脉率* |
测量30s，所测脉搏数x2 |
30s，乘2 |
|
*异常脉搏、心律失常、危重患者 应测量 *1min |
1 |
|
脉搏细弱摸不清，听心率 *1min |
1 |
| 脉搏短绌（记录方式：心率/脉率/min） |
需 2名护士 同时测量，1人测脉搏，1人听心率，测*1min |
2，1，1，1 |
B 各年龄段小儿呼吸、脉搏（次数/min）
| 年龄（岁） |
呼吸 |
脉搏 |
呼吸：脉搏 |
| 新生儿* |
40~45 |
120~140 |
1：3 |
| < 1 |
30~40 |
110~130 |
1：3 ~ 4 |
| 2~3 |
25~30 |
100~120 |
1：3 ~ 4 |
| 4~7 |
20~25 |
80~100 |
1：4 |
| 8~14 |
18~20 |
70~90 |
1：4 |
| 年龄递增，呼吸/脉搏递减 |
|
|
|
